Fotokredit: Sasint

Det dolda förhållandet mellan sport och ätstörningar hos män

Introduktion

Korsningen mellan sport och ätstörningar kanske inte verkar uppenbar först, men det finns ett antal riskgrupper identifierade i litteraturen beträffande patologin för ätstörningar som är förknippade med sportspecifika mentaliteter.

Som ett kort exempel studerar Giel et al. (2016) avhandlingen beteendemönster för elitidrottare i Tyskland och identifierar fyra riskgrupper. Deras data ger viktiga insikter om att skapa en grund för att hitta liknande avvikelser i ätbeteenden för manliga idrottare.

Den här artikeln försöker undersöka djupt hur det ökade trycket och den unika miljön i vissa sporter kan orsaka en ökad förekomst av ätstörningar hos manliga idrottare.

För idrottare bör förekomsten av ätstörningar vara mycket viktigt på grund av de drastiska effekterna som sådana störningar kan ge på prestanda. När det gäller manliga ätstörningar verkar det som om ätstörningar är vanligare hos idrottare än icke-idrottsman studenter, kvinnliga ätstörningar som också oftare rapporteras än manliga ätstörningar.

Bildkredit: Quintin Gellar

Eventuella kausala förklaringar undersöks från en äldre och nyare källa. Syftet med detta dokument är att undersöka och ta itu med de möjliga kopplingarna mellan sport och ätstörningar i män och att identifiera var avslappnade relationer kan ligga för en ökad förekomst av ätstörningar hos manliga idrottare i jämförelse med manliga icke-idrottare.

Definition av kärnbegrepp

De primära forskningsfrågorna som behandlas är huruvida det finns ett orsakssamband mellan ätstörningar och atletisk engagemang för män och vilka orsaker som kan vara relevanta.

Ätstörning

Att specificera exakt vad som utgör en ätstörning är en av de viktigaste aspekterna av denna undersökning eftersom den sätter en objektiv standard för vad som är och vad som inte betraktas som beteendemönster eller fysiska egenskaper som tyder på en ätstörning. Detta är en fråga av fortlöpande vikt eftersom det har skett viktiga förändringar i definitionerna i DSM-IV-manualen och DSM-V-manualen. Exempelvis specificerade de äldre DSM-IV-kriterierna att anorexiska individer skulle ha en vikt mindre än 85% av det normala.

Manualen. Bildkredit

DSM-V-manualen, däremot, citerar en signifikant låg vikt eftersom ”mindre än minimalt underlättar diagnosen anorexi hos män, postmenopausala kvinnor och ungdomar med försenad menark” (Nakai et al., 2013). Förutom dessa riktlinjer finns det ett antal fysiska egenskaper som anges i manualerna och frågeformulärerna för att fastställa arten av en ätstörning.

För våra ändamål kommer vår tolkning att följa DSM-V-riktlinjerna men accepterar också DSM-IV-diagnoser. Intermountain Healthcare (2013) ger några tabeller över specifika fysiska egenskaper eller beteenden som sammanfattar DSM-V-riktlinjer. De primära typerna av ätstörningar är anorexia nervosa, bulimia nervosa, binge-ätstörning och andra ätstörningar.

Anorexia nervosa innebär en begränsning av energiintaget relativt krav som leder direkt till oönskade kroppsresultat (dysfunktion, brist på tillväxt, låg vikt) och innebär vanligtvis en rädsla för att gå upp i vikt och förvrängd uppfattning av kroppen (Intermountain Healthcare, 2013, s. 3 ). Bulimia nervosa involverar binge-äta episoder i kombination med kompensationsbeteenden (självinducerad kräkningar) för att förhindra viktökning.

Förekomsten av kompensationsbeteenden och specifika tidsperioder där mat snabbt konsumeras skiljer bulimia nervosa från binge-ätstörningar (Intermountain Healthcare, 2013, s. 3).

Idrottare

Fotokredit: JuaneStem1

En idrottsman är någon som tränar för och tävlar i en sport. Definitionen av idrottare är relativt intuitiv och okomplicerad, så det är lämpligt i de flesta studier att idrottare självrapporterar sin status och den sport de deltar i. Även om denna definition verkar ifrågasättas till en början på grund av dess korthet, anser att de flesta studier och organisationer tillåta deltagare att självidentifiera sig som en idrottare och att det är svårt att felaktigt identifiera sig som en idrottare när särskilt när man är student. Det är osannolikt för någon som inte är en simmare att felidentifiera sig som en simmare om de blir frågade om de för närvarande tränar för och tävlar i simning.

Möjliga indikatorer på ätstörningar hos manliga idrottare

Hos kvinnliga idrottare är det en konsekvens som erkänns av de flesta organisationer och författare inom idrottsmedicin benämnd den kvinnliga idrottsman triaden som beskriver tre distinkta men inbördes relaterade tillstånd: "låg energitillgänglighet, menstruationsdysfunktion och låg benmineraldensitet" (Joy) , Kussman och Nattiv 2016, s. 158). Det finns inte tillräckligt med litteratur för att en lika robust och parallell ”Manlig idrottsutövning” ska kunna definieras och accepteras i stort, men det finns studier som antyder en stark parallell.

Särskilt hos idrottare som deltar i idrott som betonar slankhet som en positiv egenskap, låg energitillgänglighet, gonadala steroida effekter och låg benmineraltäthet har dokumenterats. Johnson, Powers och Dick (1999) noterar ett allmänt drag av låg energitillgänglighet hos manliga idrottare med ätstörningar, liksom Thiel, Gottfried och Hesse (1993) hos rover och brottare med lägre vikt.

Problemets betydelse

Att identifiera fysiska eller beteendeegenskaper som sannolikt utgör ätstörningar är viktiga för idrottare eftersom en idrottsmanes karriär beror på deras allmänna hälsa och prestationsförmåga, som båda påverkas avsevärt när de har en ätstörning (Joy, Kussman och Nattiv, 2016). Vidare är denna uppgift att identifiera och upprätta en möjlig orsak och effektförhållande dubbelt viktig för manliga idrottare på grund av bristen på litteratur om frågan i jämförelse med de mer robusta uppgifterna för kvinnliga idrottare.

Allmän statistik om ätstörningarnas förekomst

Bildkälla: Tumisu

Den allmänna frekvensen av ätstörningar tycks förekomma som en funktion av förhållandena i samhället - eftersom de i utvecklingsländerna är mindre benägna att utveckla ätstörningar än de i utvecklade länder som USA - och att kvinnor verkar söka läkarvård för de negativa konsekvenserna av en ätstörning mycket mer än män, tycks utgöra 90% av alla rapporterade fall (Smink, van Hoeken och Hoek 2012). Endast i USA lider 30 miljoner människor i den allmänna befolkningen av ätstörningar - det utgör något mindre än 10% av USA: s totala befolkning.

Dessutom fann data som använder uppskattningar av livslängdsprevalensen enligt DSM-IV-standarder att:

"... anorexia nervosa, bulimia nervosa och ätstörningar i binge är 0,9%, 1,5% och 3,5% bland kvinnor och 0,3%, 0,5% och 2,0% bland män" (Hudson, Hiripi, Pope och Kessler , 2007, s. 348).

Denna statistik belyser ätstörningernas relativt vanliga karaktär trots deras allvarliga och direkta hälsoeffekter.

Dessutom gör de flesta studier publicerade i idrottsmedicinska tidskrifter och internationella hälsotidskrifter observationen att idrottare som helhet upplever en större förekomst av ätstörningar än allmänheten. Sundgot-Borgen och Torstveit (2004) konstaterar att en studie som inkluderade ätstörningar var 18% i ett prov på cirka 1 600 idrottare och 5% i 1 600 kontroller. Dessutom verkar idrottsorten och tävlingens karaktär ha en dramatisk inverkan på förekomsten av vissa ätstörningar för den sporten jämfört med den allmänna befolkningen av idrottare.

I några separata studier har det visat sig att mängden ätstörningar i sporter med viktklasser (som rodd), estetiska sporter (såsom gymnastik eller konståkning) och sporter där låg kroppsmassa är fördelaktiga (som korsning land eller cykling) hade ett större antal prevalens av ätstörningar. Sundgot-Borgen (1993) fann att antalet ätstörningar ”i estetiska sporter och viktberoende sporter var 25%, jämfört med 12% i andra sporter” (s. 29).

Vidare, i en annan studie om sjukdomspatologin hos tyska elitungdomar, fanns det fyra huvudgrupper med risker hos dessa idrottare: de som tävlar i viktberoende idrott, idrottare som är höga på negativ påverkan, kvinnliga idrottare och manliga idrottare som tävlar i uthållighets-, teknik- eller kraftsport (Giel et al., 2016, s. 553)

Ätstörningar patologi hos elit tonåringar. Källa: International Journal of Eating Disorders, juni 2016, vol. 49 Utgåva 6, sid. 558. Kopieras för utbildnings-, ideella syften.

Påverkan på individen och gemenskapen

Det finns betydande risker för både hälsa och prestanda hos en idrottsman med en ätstörning, och detta skapar en mycket djupare fråga för idrottare eftersom deras karriärer och supportnätverk ofta är knutna till deras prestationer. Ett antal allvarliga hälso- och prestationsindikatorer visar effekterna av en ätstörning.

Till exempel har ätstörningar en av de största dödlighetsnivåerna för alla mentala hälsotillstånd i allmänhet (American Psychiatric Association DSM-V, 2013). För tidig död och dödsfall av självmord är karakteristiskt höga hos kvinnor med anorexia nervosa, varför för tidiga dödsfall främst beror på hjärtrytmier och självmord står för 20% av dödsfallen bland dem med anorexia nervosa och 23% av döden bland patienter som lider av bulimia nervosa (Arcelus et al., 2011; Crow et al., 2009). Förutom självmord uppstår de flesta dödsfall som härrör från hälsoproblem mest direkt till följd av hjärtproblem.

För män observeras ett liknande mönster som den kvinnliga idrottsman triaden i egenskaperna med låg energitillgänglighet, störningar i gonadal steroideffekter och låg benmineraltäthet (Joy, Kussman och Nattiv, 2016, s. 158). Dessa predisponerar idrottare för högre frekvenser av stressfrakturer och benstressskador (Nattiv et al., 2013). Dessutom observerades att ostört ätande hos gymnasieelever var två gånger mer benägna att drabbas av en muskel-skelettskada under en tävlingssäsong (Thein-Nissenbaum et al., 2011).

Sammanfattningsvis har ätstörningar enorma hälso- och prestandakonsekvenser för idrottare, och dessa konsekvenser är mycket relevanta för deras karriärer och stödnätverk, speciellt eftersom idrottare observeras som upprätthåller större skador och har högre ätstörningar än icke-idrottare i befolkning.

Primära positioner

Det finns ett orsakssamband mellan manligt störande ätande och atletiskt deltagande

Det finns en ökande mängd bevis som tyder på att ostört ätande hos manliga idrottare har någon orsakssamband till deras atletiska deltagande. Denna synvinkel fortsätter genom de befintliga korrelationerna som redan har dragits ovan. De allmänna trenderna som stöds av data över flera studier är att ätstörningar är vanligare bland idrottare i jämförelse med icke-idrottare och mer vanlig bland kvinnor än män.

Som referens fann Sundgot-Borgen och Torstveit (2004) att 20% av kvinnliga idrottare och 8% av manliga idrottare uppfyllde kriterierna för en ätstörning jämfört med 9% av kvinnliga kontroller och 0,5% av manliga kontroller.

Ett antal studier har identifierat tre primära fysiska tillstånd i ätstörningar associerade med atletism: (1) låg energitillgänglighet, (2) gonadal steroidobalanser och (3) lägre benmineraltäthet. Även om de flesta av dessa uppgifter bevisar ett korrelationsförhållande, finns det fortfarande en lucka att överbrygga när det gäller att förklara hur atletik förvärrar ätstörningar specifikt hos män. Det finns ett antal stora underkategorier om man antar att det finns ett orsakssamband.

Hausenblas (1998) hävdar ett antal sociala och kulturella förklaringar som är specifika för västerländska idrottare som kan förklara ett orsakssamband mellan atletism och den ökade förekomsten av ätstörningar hos idrottare.

Det finns tre huvudsakliga förklaringar eller ståndpunkter som rör hur sport eventuellt orsakar en högre förekomst av ätstörningar: (I) betoning på kroppsbild som medieras genom att utföra uppgifter (stanna inom ens viktgräns) eller socialt genom lagkamrater, tränare och domare, (II ) motion och fysisk aktivitet förmedlar en högre förekomst av ätstörningar, och (III) intraindividuella egenskaper på grund av vissa psykologiska predispositioner hos idrottare (perfektionism, tvångsmässighet, självmotivation) är ansvariga för både framgång i atletiskhet och kännetecken för ätstörda individer.

I. Ökat tryck för att uppnå estetisk ideal i idrottsdeltagande förmedlar ätstörningar

I sin studie av hur unik kroppsform och vikttryck finns inom idrott, har Striegel-Moore et al. (1986) säger att tryck är arbetsrelaterat och att det finns en betoning för att få en optimal vikt för atletisk prestanda och därmed ett socialt tryck för att vara en viss kroppstyp för att förbättra prestandan. Det har också föreslagits att uttryckliga sociala påtryckningar från tränare, domare och lagkamrater ökar och förstärker ohälsosamt ätande och vikthanteringsbeteenden som kan utvecklas vidare till mer destruktiva mönster av ostört ätbeteende. (Rosen och Hough 1988; Sundgot-Borgen, 1994).

Ideal. Bildkälla: Roman Carey

Med andra ord, deltagande i idrott är också ett deltagande i en kultur som betonar specifika fysiska krav, och det sociala fokuset och besattheten av dessa fysiska krav kan utlösa störande ätbeteende mönster. En begränsning av denna förklaring är att de flesta studierna kring teampåverkan och utvecklingen av missförvaltning av ätande i atletisk deltagande till ostört ätande är att de flesta studierna gäller kvinnor snarare än män.

Det finns dock bevis på att det finns riskgrupper för manliga idrottare också på grund av denna sociala förklaring. I Giel et al. (2016) -studien kan de flesta sporter placeras i sex kategorier: tekniska sporter, uthållighetssporter, estetiska sporter, viktberoende sporter, bollspel och kraftsport. Deras studie fann också att män som tävlade i uthållighets-, teknik- och kraftidrott mest troligt riskerade baserat på en analys av BMI-percentiler inom varje kategori av idrott, procent under- och övervikt och närvaron av beteendemässiga aspekter såsom som kroppsacceptans av kompensationsbeteenden (Giel et al., 2016).

II. Träning och fysisk aktivitet förmedlar högre förekomst av ätstörningar

Denna synvinkel säger att kausalförhållandet mellan atletism kan vara mer ett resultat av de fysiska konsekvenserna och förändringarna som orsakats av ansträngande träning i stället för några sociala eller intraindividuella faktorer. En av de tidigare studierna på denna kausalbas ges av Epling och Pierce (1988) som påpekar att i en biobeteende-modell av aktivitetsbaserad anorexi har ansträngd träning visat sig minska värdet på förstärkning av mat, vilket orsakar en minskning av matintaget . En återkopplingscykel inträffar när motiveringsvärdet för träning förstärker sig och undertrycker aptiten, fortsätter viktminskningen och efterföljande minskning av matförstärkningsvärdet och intaget. Nyare studier har ytterligare avgränsat den faktiska manifestationen eller förekomsten av detta fysiska fenomen eller återkopplingscykel.

Nicole Williams '(2006) avhandling förklarar ett experimentellt förfarande relaterat till simulering av aktivitetsbaserade anoreximodeller hos råttor som kännetecknas av hög aktivitet, låg matförbrukning och extrem viktminskning. Williams (2006) definierar ett aktivitetsbaserat anorexi-förfarande som mattillträde eller en timme per dag och tillgång till ett körhjul under de återstående 23 timmarna. Hennes studie fann att viktminskning inträffade under det typiska aktivitetsbaserade anorexitillståndet och viktökning inträffade därefter därefter, och att råttor vars aktivitetsbaserade anorexi-regim avbröts också återfick normala vikter.

Intressant nog råttor med längre perioder med åtkomst till det löpande hjulet sprang oftare och tappade mer vikt trots att de hade samma matningsschema som andra råttor. Medan dessa modeller och resultat är användbara för att demonstrera hur återkopplingsslingan börjar och förstärker sig, är de begränsade i den meningen att de inte helt återspeglar mänskliga beteendemodeller och motivationer i en social, sportrelaterad miljö, eller till och med för att förklara hur avvikelser i ätbeteenden uppstår i en oförändrad miljö.

III. Intraindividuella egenskaper mellan framgångsrika idrottare förklarar också ätstörningar

Den intraindividuella förklaringen framträder nästan som en motsatt förklaring till den fysiska förklaringen som ges av (II) angående återkopplingsslingan mellan träning och en minskad aptit i den meningen att den tar en icke-symtomatisk, psykologisk inställning för att förklara utvecklingen av ostörda beteenden.

Johnson (1994) säger att idrottare är mer utsatta för ätstörningar eftersom ett antal psykologiska egenskaper eller tankesätt förknippade med ätstörningar också är förknippade med att vara fördelaktiga för atletisk prestanda (dvs perfektionism, tvångsmässighet, självmotivation och hög prestation). Detta för att säga att idrottare och icke-idrottare som uppvisar ätstörningar delar ett antal vanliga psykologiska egenskaper, och detta förklarar varför idrottare kan vara benägna till liknande negativa beteendemässiga resultat som ostört ätande.

Att sträva efter perfektion skapar en mental bräcklighet. Bildkälla: nandhukumar

I en nyare studie av Graham-Hinners (2013) om förhållandet mellan perfektionism, kroppsbild och atletisk status, konstaterar att

”... analyser av data visade inga statistiskt signifikanta interaktioner på total, maldapativ eller adaptiv perfektionism mellan eller bland kön, atletisk status och ostörda ätkategorier; men det fanns betydande huvudeffekter för ostörda ätkategorier på både total och maladaptiv perfektionism ”(s. ii).

Det är tydligt att nyare modeller av psykologiska egenskaper verkar betona och relatera skillnader mellan adaptiva och missanpassade modeller av perfektionism och liknande egenskaper i förhållande till ätstörningar hos idrottare. Detta ger en mer omfattande vy.

Diskussion

Den nuvarande litteraturen verkar fortfarande mycket tvetydig när det gäller det exakta förhållandet mellan förekomsten av ätstörningar bland manliga idrottare. Detta beror på ett antal begränsningar, såsom den övergripande bristen på studier som relaterar de biologiska distinktionerna av ätstörningar till manlig atletism och en brist på robusthet i de föreslagna kausalmodellerna för atletiskhet som ansvarar för en ökning av förekomsten av manligt ostört ätande. De flesta av de nyligen gjorda litteraturöversynen håller på att mängden litteratur som är tillgänglig för män saknar avgörande och därför kan inga slutgiltiga slutsatser dras ännu om ett orsakssamband, men ett trevande kan vara möjligt.

Samtidigt påpekar författarna Joy, Kussman och Nattiv (2016) att "Även om det inte är lika omfattande studerat, finns det ökande forskning om hälsoeffekterna av ostört ätande hos den manliga idrottaren" men också varning för att "... vår nuvarande förståelse av näringsmekanismerna och låg energitillgänglighet för neuroendokrin funktion och benhälsa hos män är begränsad jämfört med den för kvinnliga idrottare ”(s. 158). Sammantaget verkar det som om det saknas initiala tillgängliga data för att till och med dra slutsatser på biologisk eller fysisk basis mellan förekomsten av ätstörningar för manliga idrottare. Det andra avskräckande som det gör det svårt för oss att få ett kausalt samband är det faktum att modellerna som förklarar kausalförhållandet mellan atletiskhet och förekomsten av ätstörningar hos män inte är tillräckligt omfattande eller robusta.

Slutsats

Bland idrottare är förekomsten av ätstörningar avsevärt högre än för icke-idrottare. Detta gäller såväl manliga som kvinnliga kategoriseringar av idrottare och icke-idrottare. Medan forskning om förhållandet mellan kvinnliga indikatorer på ostört ätande hos kvinnliga idrottare är robust och dokumenterad i modellen för kvinnlig idrottsman triad, är sådant arbete bara i sina begynnande stadier för män. Trots detta finns det preliminära kausalmodeller som relaterar manliga ätstörningar till idrottsdeltagande.

Återigen finns tre huvudsakliga troliga kausala förklaringar för att förklara varför atletisk deltagande hos män kan leda till en högre förekomst av ätstörningar. Dessa förklaringar är (1) att sportens sociala och kulturella atmosfär pressar idrottare till vissa standarder som förstörs förstörande och blir ätstörningar över tid, (2) att hög fysisk aktivitet och låg matförbrukning skapar en återkopplingscykel för aktivitetsbaserad anorexi, och (3) att eftersom idrottare delar vissa psykologiska drag (perfektionism, självmotivering) med dem som i allmänhet har ätstörningar, kan närvaron av dessa funktioner spela en förmedlande roll i utvecklingen av ätstörningar.

referenser

American Psychiatric Association. Diagnostisk och Statisiskt Manual av Mentalsjukdomar. 5: e edn. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2013.

Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, et al. (2011) Dödlighetsgraden hos patienter med anorexia nervosa och andra ätstörningar. En metaanalys av 36 studier. Arch Gen Psychiatry, 68, 724–31.

Crow SJ, Peterson CB, Swanson SA, et al. (2009). Ökad dödlighet i bulimia nervosa och andra ätstörningar. Am J Psychiatry, 166, 1342–6.

Epling, W. F., & Pierce, W. D. (1988). Aktivitetsbaserad anorexi: Ett biobeteendeperspektiv. International Journal of Eating Disorders. 7. 475–485.

Giel, K. E., Hermann-Werner, A., Mayer, J., Diehl, K., Schneider, S., Thiel, A., & Zipfel, S. (2016). Ätstörningar patologi hos elit tonåringar. International Journal of Eating Disorders, 49 (6), 553–562.

Graham-Hinners, M. (2013). Grader av ostört ätande och perfektionism hos studenter: En jämförelse av kön och atletisk status (Beställ nummer 3571595). Tillgängligt från ProQuest Dissertations & Theses Global. (1426849173).

Hausenblas, H. A. (1998). Ätstörning korrelerar och idrottare (Ordernummer NQ32309). Tillgängligt från ProQuest Dissertations & Theses Global. (304.479.961).

Hudson, J. I., Hiripi, E., Pope, H. G., & Kessler, R. C. (2007). Förekomst och korrelationer av ätstörningar i den nationella replikering av komorbiditetsundersökningar. Biologisk psykiatri, 61 (3), 348–358.

Intermountain Healthcare Management of Processing Model för ätstörningar. (2013). https://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=522882792 (åtkom 9 april 2017).

Johnson C, Powers PS, Dick R. (1999) Idrottare och ätstörningar: National Collegiate Athletic Association study. Int J Eat Disord. 26, 179–88.

Joy, E., Kussman, A., & Nattiv, A. (2016). 2016-uppdatering om ätstörningar hos idrottare: En omfattande berättelse med fokus på klinisk bedömning och hantering. British Journal of Sports Medicine, 50 (3), 154.

Nakai, Y., Fukushima, M., Taniguchi, A., Nin, K., & Teramukai, S. (2013). Jämförelse av DSM ‐ IV kontra föreslagna DSM ‐ 5 diagnostiska kriterier för ätstörningar i ett japanskt prov. Europeisk granskning av ätstörningar, 21 (1), 8–14. doi: http: //dx.doi.org.proxy.library.vanderbilt.edu/10.1002/erv.2203

Nattiv A, Kennedy G, Barrack MT, et al. (2013). Korrelation av MR-gradering av benstressskador med kliniska riskfaktorer och återgår för att spela en 5-årig prospektiv studie på collegiate friidrottare. Am J Sports Med, 41, 1930–41.

Rosen, L. W., & Hough, D. O. (1988). Patogena viktkontrollbeteenden hos kvinnliga gymnast. Läkaren och idrottsmedicin. 16. 140–144.

Smink FR, van Hoeken D, Hoek HW (2012). Epidemiologi av ätstörningar: förekomst, prevalens och dödlighet. Curr Psychiatry Rep, 14, 406–14.

Sundgot-Borgen J, Torstveit MK. (2004). Förekomsten av ätstörningar hos elitidrottare är högre än i den allmänna befolkningen. Clin J Sport Med. 14, 25–32.

Sundgot-Borgen, J. (1994). Risk- och triggfaktorer för utveckling av ätstörningar hos kvinnliga elitidrottare. Medicin och vetenskap inom sport och träning. 26. 414–419.

Sundgot-Borgen J. (1993). Prevalens av ätstörningar hos elitidrottare. Int J Sport Nutr, 3, 29–40.

Thein-Nissenbaum JM, Rauh MJ, Carr KE, et al. (2011) Föreningar mellan ostört ätande, menstruationsdysfunktion och muskelskelettskada bland idrottare i gymnasiet. J Orthop Sports Phys Ther, 41, 60–9.

Thiel A, Gottfried H, Hesse FW. (1993). Subkliniska ätstörningar hos manliga idrottare: en studie av kategorin låg vikt hos roddare och brottare. Acta Pscyhiatr Scand, 88, 259–65.

Williams, N. J. (2006). Graderad exponering som anpassningsförfarande vid aktivitetsbaserad anorexi (Ordernummer 32322211). Tillgängligt från ProQuest Dissertations & Theses Global. (305.344.899).